LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

THE ELECTROCONVULSIVE THERAPY.

RESUMEN:

La terapia electroconvulsiva (TEC) es uno de los tratamientos disponibles y usados en psiquiatría actualmente para tratar las enfermedades mentales graves, aunque en gran medida es desconocido.

Muchos pacientes han mejorado o aliviado su enfermedad con este tratamiento; muchos otros, sin embargo, con serias enfermedades mentales refractarias a otros tratamientos no han sido tratados con TEC a pesar de su alto grado de seguridad y predictibilidad terapéutica; esta "inhibición terapéutica" en gran parte puede ser debida a un estigma que se basa en anticuadas y desfasadas creencias acerca del tratamiento; la terapia electroconvulsiva consiste en estimular al cerebro mediante una pequeña corriente eléctrica.

El uso de la terapia electroconvulsiva se remonta al siglo XVI; en nuestro país, el 17 de marzo de 1941 Samuel Ramírez Moreno es el primero en usar la electroterapia en un paciente esquizofrénico; la TEC ha mostrado su eficacia especialmente en los trastornos depresivos graves, como las depresiones con síntomas psicóticos; en la manía aguda y en algunos cuadros esquizofrénicos. Para aplicar la TEC siempre debe realizarse una evaluación previa que incluye una historia clínica minuciosa con el diagnóstico claro indicativo de TEC.

La TEC es un tratamiento seguro en el manejo de pacientes con enfermedades psiquiátricas, y su aplicación contempla diagnósticos y criterios específicos, sin embargo aún prevalece mucho desconocimiento y estigmatización del procedimiento que debe ser superado.

PALABRAS CLAVE: Terapia electroconvulsiva, depresión, esquizofrenia.

SUMMARY:

The electroconvulsive therapy (ECT) is currently one of the treatments available and used in psychiatry to treat serious mental illness, although is largery unknown.

Many patients have improved or alleviated his illness or even with this treatment; many others, however, with serious mental illness refractory to other treatments do not have been treated with ECT despite its high degree of safety and therapeutic predictability; this "therapeutic inhibition" in large part can be due to a stigma which is based on antiquated and outdated beliefs about treatment; electroconvulsive therapy is to stimulate the brain by means of a small electric current.

The use of electroconvulsive therapy dates back to the 16th century; in our country, on 17 March 1941 Samuel Ramirez Moreno is the first to use electrotherapy in a schizophrenic patient; ECT has shown its effectiveness especially in severe depressive disorders such as depressions with psychotic symptoms; in acute mania and in some schizophrenics tables. To implement ECT always should be a pre-assessment that includes a thorough medical history with the clear indication of ECT diagnosis.

ECT is a safe treatment in the management of patients with psychiatric diseases and its implementation provides diagnostics and specific criteria, however still prevails much ignorance and stigmatization of the procedure that must be overcome.

KEYWORDS: Electroconvulsive therapy, depression, schizophrenia.

INTRODUCCIÓN

La terapia electroconvulsiva (TEC) es uno de los tratamientos disponibles y usados en psiquiatría actualmente para tratar las enfermedades mentales graves, aunque en gran medida es desconocido.

Cincuenta años tras su introducción la técnica de la electroterapia ha evolucionado notablemente; actualmente el tratamiento se realiza bajo anestesia, con miorrelajantes, y con el uso de aparatos computarizados de pulso breve y que monitorizan la convulsión. De esta manera se ha logrado precisar una mínima intensidad en la estimulación eléctrica con una disminución de los efectos secundarios cognitivos y una reducción drástica de las complicaciones asociadas al tratamiento.

Muchos pacientes han mejorado o aliviado su enfermedad o incluso su trastorno ha remitido con este tratamiento; muchos otros, sin embargo, con serias enfermedades mentales refractarias a otros tratamientos no han sido tratados con TEC a pesar de su alto grado de seguridad y predictibilidad terapéutica; esta "inhibición terapéutica" en gran parte puede ser debida a un estigma que se basa en anticuadas y desfasadas creencias acerca del tratamiento (¹).

La terapia electroconvulsiva consiste en estimular al cerebro mediante una pequeña corriente eléctrica, que provocará una convulsión tónico clónica generalizada de pequeña intensidad; esto provoca cambios electroquímicos en el cerebro y las sustancias neurotransmisoras de tal manera que resultará en la mejoría clínica de diversos padecimientos psiquiátricos.

HISTORIA

El uso de la terapia electroconvulsiva se remonta al siglo XVI cuando misioneros jesuitas usaban las descargas del pez torpedo para expulsar demonios en probables pacientes psiquiátricos; en el siglo XVIII algunos médicos administran shocks para tratar la epilepsia, la histeria, la apatía y la depresión; en 1755 J.B. Le Roy usa un tratamiento electroconvulsivo en un caso de ceguera psicógena; en 1804 Aldini usa corriente galvánica para el tratamiento de la melancolía; en 1903, Babinski relata la recuperación de la melancolía siguiendo el procedimiento de Aldini; en 1905 Charcot usa corrientes eléctricas de bajo voltaje para el tratamiento de la histeria; en 1933 Hugo Cerleti estudia los efectos sobre el asta de Ammon de las crisis epilépticas repetitivas; en ese mismo año Manfred Sakel informa que la administración reiterada de insulina provoca comas hipoglucémicos, y muchas veces convulsiones con efectos favorables en la esquizofrenia; así mismo Von Meduna empieza a experimentar en animales buscando la manera de inducir convulsiones con diversas sustancias químicas, y el 23 de enero de 1934 trató su primer paciente con alcanfor intramuscular; esta técnica fue la más difundida para provocar convulsiones hasta que Cerleti describe la electroconvulsivoterapia; en una reunión de la sociedad suiza de psiquiatras sobre tratamientos modernos de la esquizofrenia un adjunto de Cerleti, Bini dice que no debe excluirse la posibilidad de inducir convulsiones epilépticas mediante la corriente eléctrica.

En 1938 Bini fabrica el primer aparato de electroshocks, y se da el primer tratamiento el 18 de abril en Roma; en 1940 Alfredo Prieto Vidal director del hospital psiquiátrico San Luis de Palencia prepara un aparato manual para realizar electroshocks y realiza el primer tratamiento de electroterapia en España, publicado en la gaceta médica española; en nuestro país, el 17 de marzo de 1941 Samuel Ramírez Moreno es el primero en usar la electroterapia en un paciente esquizofrénico, casi 3 años después que se diera el primer tratamiento en Roma; en su trabajo titulado “tratamiento por electrochoques” que fue publicado en la Revista Mexicana de Psiquiatría, neurología y medicina legal, explica la técnica del procedimiento, el tipo de equipos que existían entonces y las indicaciones para su uso; destaca las psicosis esquizofrénicas, los síndromes confusionales, la psicosis maniacodepresiva, la melancolía de involución, y algunas formas de parálisis general con cuadros paranoides y posmaláricos.

En 1951 se introduce la terapia electroconvulsiva modificada, al usar succinilcolina como relajante muscular, más la administración previa de un barbitúrico anestésico; en 1985 aparece la primera revista especializada Convulsive therapy; en 1990 aparece el manual The Practice of Electroconvulsive Therapy por la American Psychiatric Asociation (²).

INDICACIONES Y TÉCNICA

La terapia electroconvulsiva ha mostrado su eficacia especialmente en los trastornos depresivos graves, como las depresiones con síntomas psicóticos; en la manía aguda y en algunos cuadros esquizofrénicos.

Considerando los cuadros depresivos graves en conjunto, la terapia electroconvulsiva ha demostrado ser la terapéutica más efectiva incluso por encima de los antidepresivos.

En las depresiones psicóticas es para muchos autores la terapia de primera elección; algunos estudios han demostrado que en los cuadros agudos, los resultados de la TEC son similares a los antipsicóticos; entonces consideramos indicaciones primarias de TEC estados depresivos graves con o sin síntomas psicóticos, cuando existe inhibición intensa, alto riesgo de suicidio, ansiedad o agitación severas; también está indicado TEC en la resistencia a los antidepresivos (6-8 semanas sin respuesta), contraindicación de antidepresivos; depresión durante el embarazo, situaciones somáticas críticas que requieren de una rápida respuesta terapéutica (¹).

En las formas catatónicas de los trastornos esquizofrénicos la TEC es claramente superior al tratamiento farmacológico.

La efectividad de la TEC en la manía es menor que en la depresión pero claramente superior al placebo y equiparable al litio.

Se considera que hoy en día no existe contraindicación absoluta para TEC; el riesgo de morir por TEC es muy bajo, 1/10000 a 1/25000, similar al de cualquier procedimiento quirúrgico menor que requiera anestesia general de corta duración (¹).

El efecto terapéutico de la TEC es explicado desde el punto de vista biológico; esta idea explica que la TEC actúa sobre los mismos procesos biológicos que las medicaciones antidepresivas efectivas: puede producir una disminución de la sensibilidad de los receptores alfa 1 adrenérgicos; aumenta la sensibilidad de los receptores serotoninérgicos, disminuyen la función de los receptores NMDA del glutamato y aumentan la neurogénesis en el giro dentado; todos estos cambios dan como resultado disminución de la depresión en los seres humanos (³).

Una de las teorías del mecanismo de acción de la TEC en la manía es el aumento del umbral convulsivo que producirá estabilización del humor (³).

El mecanismo de acción de la TEC en la esquizofrenia es por medio del glutamato; durante las convulsiones producidas por la TEC las neuronas se despolarizan liberando glutamato, proceso que revertiría la psicosis (³).

Para aplicar la TEC existen aparatos muy avanzados que incorporan corriente de pulsos breves de onda cuadrada, esta genera menos efectos secundarios porque provoca la convulsión con menos dosis de electricidad, y con menores efectos cognitivos.

Para aplicar la TEC siempre debe realizarse una evaluación previa que incluye una historia clínica minuciosa con el diagnóstico claro indicativo de TEC; deben realizarse evaluaciones por los servicios de medicina interna y neurología, así como laboratorios básicos; los pacientes y familiares suelen sentir aprehensión hacia la TEC, por ello es necesario proporcionarles información sobre los efectos terapéuticos y adversos, así como sobre otras alternativas terapéuticas; el consentimiento informado debe quedar documentado en la historia clínica del paciente (⁴,⁷).

La TEC, como todas las terapias, tiene algunos efectos adversos que deben tenerse en cuenta al momento de aplicarla, aunque en la actualidad, con las técnicas de monitorización y reanimación las complicaciones potencialmente letales han disminuido considerablemente; las complicaciones son inherentes al proceso anestésico y a la propia convulsión; las inherentes a la convulsión más frecuentes son la confusión, la euforia y alteraciones cognitivas como la amnesia retrógrada, que suele persistir varias semanas y no afecta la capacidad para aprender información nueva (⁵,⁸).

La terapia electroconvulsiva implica el cuidado coordinado entre el anestesiólogo y el psiquiatra; la meta de la TEC es producir una convulsión controlada y monitorizada; es más frecuente llevarlo en una unidad de cuidado posanestesia con monitoreo posanestésico, cardiaco, hemodinámico y respiratorio.

La anestesia general es comúnmente utilizada con metoexital o etomidato; una vez que el paciente se encuentra dormido completamente se da un relajante muscular, casi siempre succinilcolina; la meta es causar relajación muscular significativa; la estimulación eléctrica directa de los músculos maseteros de la cabeza producirá una mordida, por lo que debe introducirse una mordedura para evitar lesión oral; el anestesiólogo ventila al paciente con oxígeno al 100% con presión positiva (⁹).

La convulsión inducida usualmente dura entre 30 y 90 segundos; son adecuadas las convulsiones de 25 a 30 segundos de duración monitorizadas por electroencefalografía; las convulsiones que duran más de 120 segundos son usualmente terminadas con benzodiacepinas intravenosas; después que la convulsión ha terminado el paciente usualmente se recupera de 5 a 15 minutos y no recuerda el episodio de tratamiento.

Un curso típico de TEC consiste en 6 a 10 tratamientos programados en intervalos de 2 a 3 veces por semana; el paciente debe experimentar mejoría de los síntomas al segundo o tercer tratamiento, con una respuesta completa del quinto al décimo tratamiento.

La TEC puede ser administrado de forma bilateral, colocación de los electrodos a ambos lados de la cabeza, o unilateral, colocado a un solo lado; la TEC unilateral reduce los efectos cognitivos pero tiene menos efecto antidepresivo (⁶,¹⁰).

CONCLUSIONES

En esta revisión se han planteado brevemente algunos aspectos históricos, las indicaciones y los procedimientos de la terapia electroconvulsiva para el conocimiento adecuado del procedimiento, con lo que se concluye que la TEC es un tratamiento seguro en el manejo de pacientes con enfermedades psiquiátricas, y que su aplicación contempla diagnósticos y criterios específicos, y que sin embargo aún prevalece mucho desconocimiento y estigmatización del procedimiento que debe ser superado.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

¹ Bernardo M; Acosta A; Álvarez E; Artieda J; Ayuso J; ET AL: Consenso español sobre la terapia electroconvulsiva. Sociedad Española de Psiquiatría; Pamplona, Septiembre de 1999.

² Colín R; Ruiz I; Inicios de la terapia electroconvulsiva en México. Revista Archivos de neurociencias; volumen 2, numero 1; México D.F. 1997. p. 25-28.

³ Cantarini P; Frágola E; Fahrer R; Actualización en Terapia Electroconvulsiva. Revista Archivos de Neurología, Neurocirugía y Neuropsiquiatría; volumen 10, número 2; España, 2010. p. 29-34.

⁴ Aguilar J; Directrices clínicas. En PAC de Terapia Electroconvulsiva; Editorial Intersistemas S.A. de C.V; 1ª edición; México D.F. 2003. p. 235-237.

⁵ Milton C; Vidal A; Luna M; Efectos secundarios a la administración de terapia electroconvulsiva. Revista de psiquiatría y salud mental Emilio Valdizan; volumen 7, número 1; Enero 2006. p. 59-64.

⁶ Tellez J; Terapia electroconvulsiva, de la controversia a la seguridad y eficacia; Revista Psiquis; volumen 20, número 1; México, 2011. p. 23-37.

⁷ Ruiz M; Conocimiento del médico sobre terapia electroconvulsiva en el tratamiento del paciente psiquiátrico; Revista Salud en Tabasco; volumen 13, número 3; México, 2007.p. 692-699.

⁸ Hrdlicka M; Chacko R; Blatny M; Urbanek T; Moran M; Masanova I; Duraciòn de las crisis en mujeres que reciben TEC con medicación psicotrópica simultánea; European Journal Psychiatry; volumen 16, número 1; Praga, 2002. p. 39-46.

⁹ Guzmán Y; Tejada P; Romero A. Terapia electroconvulsiva, experiencia en la clínica universitaria teletón; Revista Facultad de Salud; Sabana 2011. p. 29-35.

¹⁰ Taieb O; Flament F; Chevret S; Jeammet P; Allilaire J; Mazet P. Pertinencia clínica de la terapia electroconvulsiva en adolescentes con trastorno grave del estado de ánimo; European psychiatry; 3002. p. 512-519.

 

DR. JAVIER ENRIQUE REZA GONZALEZ
MEDICO PSIQUIATRA
REVISTA SALUD QUINTANA ROO, No. 21, JULIO-AGOSTO, 2012.

DR. JAVIER ENRIQUE REZA GONZÁLEZ
MÉDICO PSIQUIATRA
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La psicosis, realidad e irrealidad (segunda parte).
Cuando entramos al mundo de la psicosis, la realidad puede ser confundida con la irrealidad, los objetos externos pueden adquirir un significado que antes no tenían, al menos para nosotros, pero que ahora se nos presenta de manera evidente, tan evidente que no podemos dudar de ello, y, lo que es más, a cada momento encontramos pruebas de ese nuevo significado, era tan evidente que hablaban de mí, que dirigían sus miradas de manera lasciva hacia mi cuerpo, que todos guardaron silencio en cuanto entré a la habitación, cómo no haberme dado cuenta antes.
Y es precisamente el sentir que somos el centro de atención de todos, el centro del universo, uno de los primeros cambios que experimenta el psicótico; desde el punto de vista del psicoanálisis, o más sencillamente de la psicología, consideramos que desde el inicio de nuestra vida, desde el momento mismo de la concepción, somos realmente el centro del universo; cuando el óvulo fecundado se implanta en el útero empieza a madurar una nueva vida, en ese momento no se necesita nada, pues todo se provee pasivamente a través de la circulación materna, el óvulo fecundado sigue su curso de desarrollo y se forma la estructura completa del nuevo ser; este ser se encuentra pasivamente flotando en un mar de líquido amniótico, a través de la circulación de la madre se provee de los nutrimentos necesarios, y a través de esta misma vía se deshace de todos los productos de eliminación, nada necesita pedir, todo lo tiene de manera pasiva, nada existe en un mundo externo, todo el mundo está volcado hacia sí mismo, no es conciente de ese mundo externo; al momento del nacimiento ese pequeño ser pasa por su primer gran trauma, es obligado a abandonar ese mundo placentero, pasivo, y de pronto se encuentra en un ambiente diferente, hostil, con muchas sensaciones que antes no existían, displacer; su primer contacto con este mundo hostil se manifiesta por estas sensaciones displacenteras, la sensación de frio, hambre, al fin y al cabo ya no se encuentra en el ambiente cálido y placentero del interior del útero materno; expresa este displacer, llora, y al cabo de unos momentos algo llega para calmar este displacer, la leche materna, esta nos proporciona un alivio, y descubrimos que al llorar mágicamente llegará la leche materna, sin embargo no somos capaces de percibir ese algo como externo a nosotros y aún sentimos que nos encontramos en armonía con el universo, ese algo forma parte de nosotros, seguimos siendo el centro del mundo; pero de pronto el llorar no trae de inmediato el alivio esperado, se incrementa el displacer hasta que al fin el alivio llega, y es precisamente esto lo que nos hace comenzar a percibir que el alivio llega de fuera, de algo externo a nosotros mismos, pero aún no es completamente comprendido, aún se encuentra una simbiosis entre nosotros y ese objeto externo que nos provee y alivia nuestro displacer, y formamos un todo con él; y es en este momento cuando ese objeto externo puede ser nuestro aliado al momento de aliviarnos o nuestro perseguidor al momento de negarnos ese alivio; y a partir de aquí comienza nuestra entrada al mundo externo, ese objeto externo comienza a separarse de nosotros, y comenzamos a interactuar con él y con otros objetos.
Cuando en el momento de la psicosis entramos en el mundo irreal, regresamos precisamente a ese etapa de simbiosis, donde somos el centro del mundo, y donde comenzamos a diferenciar a los otros externos y perseguidores, y es precisamente lo que sucede, nos persiguen, nos acosan, nos vigilan, y nosotros respondemos escondiéndonos y defendiéndonos.
Por eso las primeras sensaciones de la psicosis son esas extrañezas de todo lo que nos rodea, de nosotros mismos y nuestro cuerpo; todo parece irreal, extraño, los objetos, y hasta las personas pierden su significado habitual y adquieren uno nuevo, y nosotros mismos adquirimos un nuevo sentido, un nuevo significado dentro del mundo, entonces somos los elegidos de dios, una reencarnación, personas tan especiales para ser perseguidas y acosadas por otras; todo a cada momento se confirma, la hoja del árbol cae justo porque nosotros pasamos bajo este árbol, y eso es una señal inequívoca que nuestra divinidad o nuestra importancia ante dios, y los cantos de las aves son la forma de comunicarnos con este, de pronto nos vemos hablando arameo y otras lenguas muertas, cómo aprendimos si nunca hemos sido estudiosos de estos temas, y esta también es la prueba para algunas de las personas que nos rodean, nuestra posesión por espíritus está confirmada.
Pero todo es real solamente para nosotros, para los demás nada es cierto, todo es producto de nuestra regresión a esa etapa simbiótica, como el mecanismo de defensa más primitivo, como una última forma de nuestra mente de escapar de la realidad abrumadora, porque es finalmente la realidad abrumadora e insoportable lo que ocasiona que nuestra mente sufra una regresión hasta las etapas más primitivas del desarrollo psicológico, hasta la etapa simbiótica.
Podemos decir que cuanto menos recursos psicológicos poseamos para lidiar con la vida diaria, más posibilidad hay de que podamos psicotizarnos, sin embargo nadie está exento de caer en algún momento en este estado; mientras más regresiva sea este etapa más bizarras serán las conductas, así encontramos desde personas que se sienten perseguidas, hasta personas que gatean, se comen sus heces, etc; y lo que determina el grado de regresión es precisamente el arsenal de mecanismos de defensa psicológicos que la persona ha adquirido a lo largo de su vida; mientras más estimulación, contacto humano, enseñanzas, relaciones, etc, tenga una persona durante su vida, mayor es la gama de estos recursos defensivos y menos probable y regresiva será la psicosis.
Así pues finalmente nos encontramos con que ese estado que llamamos psicosis es, simplemente, una forma de evadirnos de la realidad, de forma involuntaria, pero evasión al fin y al cabo; es una evasión de nuestra mente para escapar de una realidad demasiado dolorosa para ser tolerada, y que en busca de alivio regresa a esa etapa simbiótica, omnipotente, donde nada le hacía falta, y donde todo lo tenía sin ningún esfuerzo.

Dr.Javier Enrique Reza González, Psiquíatra.

La psicosis, realidad e irrealidad.
Todos los seres humanos nos movemos en un mundo real, un mundo formado por objetos animados e inanimados, pero con la característica especial de ocupar un lugar en el espacio físico, siguiendo las leyes naturales tienen peso, forma, volumen y otras características individuales que los definen y los hacen únicos, no hay dos objetos exactamente iguales, siempre habrá una diferencia aunque sea mínima entre ellos; convivimos con animales, plantas, personas, piedras, agua, aire y todos los objetos nombrables del universo, nos relacionamos con ellos, en diferente forma pero siempre estableciendo una relación recíproca, una relación de equilibrio; todos estos objetos universales existen independientemente de que tengamos conciencia de ellos; pero de los objetos que sí tenemos conciencia nos percatamos de ellos a través de un complejo sistema orgánico formado por los sentidos, vista, oído, olfato, entre otros; es por medio de los sentidos que los objetos toman forma en nuestra mente, adquieren significado; y una vez con esta imagen almacenada en nuestra mente es como nos podemos relacionar con ellos; es pues muy importante la integridad de nuestros sentidos para movernos en este mundo real, demasiado importante pero no suficiente; en algunas ocasiones nuestra mente nos juega algunas malas pasadas, puede distorsionar la información proveniente de nuestros sentidos, darle una interpretación errónea, y crear falsas imágenes, o más bien imágenes distorsionadas de los objetos reales, pero aquí lo esencial e importante es que estas imágenes tienen un referente externo que existe en la realidad, aunque nuestra interpretación mental sea equivocada; a estas imágenes distorsionadas las llamamos ilusiones.
Las ilusiones son muy frecuentes y pueden darse en situaciones de mucho estrés o cuando nuestros sentidos aún están disminuidos, tal es el caso de lo que ocurre cuando estamos comenzando a dormirnos, en ese momento de pasar del estado de vigilia al sueño nuestros sentidos están disminuidos y son muy susceptibles de distorsionar imágenes de objetos externos, entonces podemos escuchar una voz que grita nuestro nombre, o una sombra que pasa frente a nosotros; situación similar puede ocurrir al momento de despertarnos; y, como hemos mencionado, las ilusiones son muy frecuentes y no son signo de enfermedad mental.
Por otra parte existen formaciones mentales de imágenes que no tienen un referente en el mundo real, es decir, no existe algún objeto externo que provoque que nuestros sentidos lo perciban, capten e interpreten; la imagen final formada proviene de nuestra misma mente, surge espontáneamente, de la nada externa, por mecanismos que aún no somos capaces de conocer totalmente; esta imagen creada, sea una voz, una persona, un monstruo o cualquier objeto solamente existe en la mente de quien la ha creado, pero no puede ser identificado en el mundo real; estas imágenes se llaman alucinaciones.
Las alucinaciones casi siempre son un signo de enfermedad mental, ya sea esta enfermedad primaria en sí misma o secundaria a otras enfermedades orgánicas; son muchas las condiciones médicas capaces de generar alucinaciones, casi cualquier enfermedad complicada, como diabetes, hipertensión, etc; pueden producir un cuadro llamado delirium, en donde las alucinaciones pueden estar presentes; así mismo ocurre con las intoxicaciones o abstinencias de diversas drogas;
La característica de este tipo de alucinaciones es que aparecen en una persona médicamente enferma, muchas veces decimos “es que está delirando”, y la persona que las tiene la mayoría de las ocasiones puede darse cuenta de la falsedad de estas percepciones mentales, si no en el momento mismo, si poco después, cuando se ha recuperado físicamente.
Pero muy diferente es la cuestión de las alucinaciones en una persona médicamente sana, es decir, una persona que no padece ninguna enfermedad, ninguna alteración perceptible; aquella persona que percibe, mira y escucha personas, voces, monstruos, duendes, y una amplia gama de formaciones que están muy influidas por la cultura en la que vivimos; y aquí lo más importante y característico es el tipo de relación que se establece con estas formaciones.
Decíamos que la forma que adopten nuestras alucinaciones está muy influido por la cultura, si somos habitantes de un pueblito maya, probablemente veamos aluxes, si vivimos en la ciudad podremos alucinar personas, extraterrestres, etc; pero la relación que establecemos con la alucinación es lo característico de la enfermedad mental; la voz nos amenaza, nos insulta, se burla de nosotros, sentimos miedo, angustia, nos sentimos perseguidos, y comenzamos a encontrar pruebas de esa persecución, y lógicamente nos protegemos, nos escondemos, nos defendemos;
Y todo es real para nosotros, pero no para los demás, porque los otros no escuchan ni miran lo que nosotros; es entonces cuando hablamos de psicosis.
Psicosis entendida como esa pérdida del contacto con la realidad; escuchamos, vemos y sentimos cosas que no tienen un referente en el mundo externo, que no existen en la realidad, pero establecemos una vivencia con ellas, e influyen en nuestra conducta y nuestras relaciones con las personas que nos rodean, nuestro mundo se vuelve caótico y podemos mudarnos a un mundo completamente irreal; pero la mayoría de las ocasiones esa transición es gradual, esa entrada a un mundo irreal se anuncia con sensaciones de alejamiento y extrañeza de nuestro propio cuerpo, algunos hemos descrito pensamiento como “arde una parte de mi cerebro”, “siento caliente mi cabeza y mi corazón”, “mis sentidos son torpes”, “descoordinación entre mente y cuerpo”, “sensación de tener pensamiento pausado, sin fluidez”; así también sensaciones de distanciamiento y extrañeza con el mundo que nos rodea “dar valor significativo a cosas, colores, como si fueren señales”, y toda una serie de pensamiento similares, que demuestran ese alejamiento de nuestra mente y nuestro cuerpo, lo que hemos llamado escisión.
Y ese nuevo significado que adquieren los objetos externos, ese valor y significado que adquieren nuestras alucinaciones forma una estructura mental que llamamos delirio, entendido como un pensamiento falso, sin bases en la realidad, inflexible y resistente a la lógica, y que rige nuestra conducta; y es entonces cuando podemos entender la conducta de los psicóticos, actúan defendiéndose de sus perseguidores por lo que se ocultan, agreden, se agitan, etc.
En la psicosis la realidad y la irrealidad son confundidas, nosotros mismos, nuestros seres queridos y el mundo han adquirido un nuevo significado, nos percatamos de ese “algo” obvio que había estado oculto, de ese nuevo significado de nosotros mismos, y nuestra relación con el mundo cambia, y ese cambio se nos confirma a cada instante, ¿cómo no me había dado cuenta de las señales? Y somos los únicos que lo creemos, lo creamos y recreamos, para los demás nada de eso es real.

Dr. Javier Enrique Reza González.

La ansiedad.
La ansiedad es un conjunto de síntomas muy común en la mayoría de las personas; todos en algún momento de nuestras vidas hemos sentido ansiedad en respuesta a numerosos eventos, pero en algunas ocasiones la ansiedad se presenta también sin un desencadenante aparente; la ansiedad tiene un fin determinado, la supervivencia del individuo; cuando nos enfrentamos a un peligro nuestro organismo se prepara para defenderse o para huir, es decir, se prepara para sobrevivir; entre los cambios que se producen para esta supervivencia hay cambios físicos y psicológicos; los físicos incluyen incremento de la frecuencia cardiaca y del flujo sanguíneo hacia los músculos esqueléticos, tensión muscular; piel fría por disminución de la circulación sanguínea a este nivel; incremento de la presión arterial; sensación de mareo, náusea, etc.; entre las sensaciones psicológicas podemos contar la sensación inicial de miedo que nos moviliza para alejarnos del peligro,; la sensación más intensa de pánico y la sensación de muerte inminente, es decir, de que en ese preciso momento podemos morir; todos las sensaciones anteriores sirven, como hemos dicho, para movilizarnos y alejarnos del peligro, para sobrevivir; pero cuando todas estas respuestas ocurren en situaciones que no lo requieren, entonces empezamos a hablar de un trastorno de ansiedad, y los síntomas son todas las sensaciones ya descritas.
Pero cuando ya se trata de un trastorno de ansiedad los síntomas pueden ir en aumento; inicialmente podemos sentir ansiedad de baja intensidad en situaciones determinadas, posteriormente esta ansiedad incrementa en gravedad hasta volverse pánico; y las situaciones se extienden a otras similares, es decir, que si inicialmente nos producía ansiedad caminar solos de noche, después ya nos produce ansiedad el solo hecho de salir a la calle, agravándose los síntomas hasta tener una verdadera crisis de pánico.
La crisis de pánico es la forma más grave de un trastorno de ansiedad; es bastante frecuente y muy incapacitante; sin previo aviso comenzamos a tener miedo, pánico, sensación de muerte inminente, se eleva la frecuencia cardiaca y la presión arterial, sentimos mareos, náuseas, sensación de dolor en el pecho, falta de respiración, sudoración fría, entre otros; al paso de los minutos estas sensaciones van disminuyendo hasta desaparecer por completo, pero nos dejan la sensación de que ocurrirán en cualquier momento, lo que nos incapacita para llevar una vida normal.
Pero los trastornos de ansiedad tienen formas de controlarse; lo más importante es el tratamiento farmacológico administrado por el psiquiatra, además de terapia en algunos casos; no tenemos que vivir con ansiedad; la ansiedad es parte de nuestras vidas, pero cuando se sale de control forma un trastorno que puede incapacitarnos en gran medida, lo importante es buscar la ayuda necesaria.

Dr. Javier Enrique Reza González
Psiquiatra
Cel. 9831361885.

LA DEPRESIÓN Y EL SUICIDIO.

Dr. Javier Enrique Reza González, Psiquíatra.

El suicidio constituye hoy en día uno de los problemas de salud pública más importantes a nivel mundial, causando gran problemática en todos los sectores y en todos los grupos poblacionales.
El número de suicidios en todo el mundo en el año dos mil se calcula en un millón, y la Organización mundial de la salud (OMS) estima que en el año 2020 esta cifra se duplicará (1); por otra parte se ha encontrado en diversos estudios a nivel mundial que uno de los grupos con mayor riesgo de suicidio es el de la población joven, es decir adolescentes y adultos jóvenes, siendo el suicidio la segunda causa de muerte en este grupo de edad en diversos países (2).
En México las tasas de suicidio se han incrementado notablemente en los últimos años (3), siendo en el año 2005 de 3.4 (4); pero algo también muy notable es que nuestro país ocupa el primer lugar a nivel mundial del incremento porcentual en los índices de suicidio según grupos de edad y en intervalos de tiempo específicos, correspondiendo 61.9% en 10 años (2).
En el año 2005 Quintana Roo ocupó el primer lugar en tasas de suicidio, junto con Tabasco, con 9.8 por 100000 habitantes (4), triplicando la tasa nacional.
Sabemos que el suicidio es la complicación grave de algunos trastornos mentales como la depresión, el trastorno bipolar, la esquizofrenia, el consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas, la ansiedad, los trastornos de la conducta alimenticia y los trastornos de la personalidad; pero diversos estudios han demostrado que la depresión es la que se encuentra más constantemente, ya que entre un 60 a 70% de los suicidas presentaban depresión (1), lo que le confiere gran importancia al diagnóstico de esta patología cuando hablamos de prevención del suicidio.
El suicidio ha existido en todos los tiempos y en todas las culturas, lo encontramos en tiempos tan antiguos como el siglo V a.C. cuando Platón nos describe en sus diálogos cómo su maestro Sócrates bebió la cicuta para morir apaciblemente; también encontramos el suicidio en la era cristiana, cuando la biblia nos describe cómo Judas se ahorcó agobiado por los remordimientos; así también el suicidio ha sido abordado desde todas las posturas filosóficas, ideológicas, sociales, médicas y actualmente psiquiátricas; una primera aproximación al suicidio desde la perspectiva social la define Emile Durkheim a finales del siglo XIX cuando decía que era más una cuestión social que moral, contraponiéndose a las ideas religiosas prevalentes que lo consideraban un pecado; actualmente se considera como un fenómeno complejo con factores psicológicos, biológicos y sociales en su génesis; la palabra suicidio proviene de dos vocablos latinos, sui, que significa “uno mismo” y caedere, que significa “matar”; así suicidio es “el acto de matarse uno mismo”; desde una visión más general, suicidio es el acto de matarse en forma voluntaria (1).
Este acto de matarse a sí mismo en forma voluntaria es explicado en la actualidad siguiendo dos grandes esquemas teóricos, el de diátesis-estrés, y el fenómeno como un proceso; en el primer modelo teórico se considera que existe una predisposición para presentar conducta suicida (antecedentes de suicidio en la familia, etc.) que al conjuntarse con factores estresantes (experiencias traumáticas en la infancia, depresión, etc.) incrementa el riesgo de suicidio; el segundo modelo se basa en ciertas características de la personalidad (rasgos, estado) que al interaccionar con el medio ambiente (imitación, disponibilidad de armas, etc.) desencadena el comportamiento suicida (1).
La depresión, como hemos mencionado, se encuentra hasta en un 60-70% de los suicidas, pero también es una de las enfermedades psiquiátricas más subdiagnosticadas.
La clasificación internacional de las enfermedades en su décima edición (CIE-10) define la depresión como un trastorno en el cuál hay un estado de ánimo deprimido, con disminución de la capacidad de disfrutar las cosas que antes disfrutábamos (anhedonia), acompañado de una serie de síntomas cognoscitivos (alteraciones de la concentración, memoria), fisiológicos (alteraciones del sueño, del apetito, de la energía) y somáticos (dolores, síntomas de los aparatos y sistemas); también es necesario que esta constelación sintomática esté presente al menos durante dos semanas, y que interfiera de manera significativa con las actividades familiares, sociales, escolares o laborales (5).
La depresión puede ser confundida a menudo con las respuestas normales a las pérdidas cotidianas, pero lo realmente peligroso es no detectar la propia depresión en sí, y por lo tanto no atenderla de manera apropiada, permitiendo su libre evolución y complicaciones, una de las cuales, y la más catastrófica, es el suicidio.
Pero para llegar hasta el acto suicida primero se estructura en la mente toda una serie de ideas en torno a la muerte, la ideación suicida, para posteriormente, y esto es muy importante, manifestar de maneras directas e indirectas el deseo de suicidarse; estas manifestaciones constituyen una llamada de atención, una solicitud de ayuda, que muchas veces no sabemos entender, y de ahí la importancia de conocerlas, ya que de esta manera podremos prestar esta ayuda y prevenir la conducta final.
Algunas conductas observables y sugerentes de ideas suicidas son: hablar frecuentemente de la muerte, desprenderse de las posesiones, despedirse de los amigos, arreglar los asuntos financieros y legales, tristeza constante, disminución del rendimiento escolar o laboral, aislamiento, frases como “todos estarían mejor sin mí”, “estoy cansado de luchar”, entre otros muchos.
Y algunos de los factores que incrementan el riesgo de suicidio son pertenecer al sexo masculino, ser adolescente o adulto joven, tener antecedentes de suicidio en la familia, consumir alcohol u otras drogas, padecer enfermedades, etc.
Cuando encontramos estas conductas en personas con factores de riesgo, entonces es muy importante ayudarlo a expresar sus ideas en torno al suicidio; muy en contra de lo que comúnmente se cree, el hablar de suicidio con estas personas no incrementará su deseo, ni le daremos la idea si antes no la tenía, pero en cambio le daremos la oportunidad de hablar sobre estas ideas y esto ayudará a disminuir en gran medida su ansiedad; por lo que es muy importante preguntar sin miedo, de manera directa, y escuchando muy pacientemente; hay que recordar que siempre será necesario guiarlo para que reciba la ayuda profesional, pero todos podemos iniciar esa ayuda si lo escuchamos y entendemos, sin juzgar ni ofrecer soluciones, simplemente escuchando; durante esta escucha hay que preguntar siempre qué es lo que lo ha detenido para suicidarse, y afianzar este motivo, permitiéndole tener un elemento de apoyo vital, algo a lo que pueda aferrarse para vivir (6).
Todos podemos contribuir a prevenir el suicidio, hablando sin miedo, pero con bases reales, libres de mitos y prejuicios; debemos enfocar nuestra atención principalmente en los jóvenes, que como hemos visto son uno de los grupos de mayor riesgo.

Bibliografía:
1) Gutiérrez A, Contreras C, Orozco R; Suicidio, conceptos actuales. Revista salud mental, del Instituto Nacional de Psiquiatría, México, 2006; 29 (6): 66-74.
2) Chávez A, Medina M, Macías L; Modelo psicoeducativo para la prevención del suicidio en jóvenes. Revista Salud Mental, del Instituto Nacional de Psiquiatría, México, 2008; 31: 197-203.
3) Jiménez A, González C; 25 años de investigación sobre suicidio en la dirección de investigaciones epidemiológicas y psicosociales del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, México, 2003; 26 (6): 35-46.
4) COESPO/DIF Quintana Roo; Situación del suicidio en Quintana Roo, Tomo II, 2007; 1-10.
5) Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) trastornos mentales y del comportamiento. Criterios diagnósticos de investigación. 10ª ed. Madrid: Meditor; 1993. p. 71-89.
6) Bellak L, Small L. La depresión, el problema especial del suicidio. En Bellak L, Small L; Psicoterapia breve y de emergencia; 2ª ed. México: Editorial Pax; 2008. p. 193-200.